La función neuromuscular que conduce al control de la vejiga y el esfínter anal tiene lugar en un periodo aproximadamente de 3 años, entre el segundo y el quinto. Pocos niños alcanzan un control completo antes de los 2 años y la mayoría no tiene ningún problema aparte de un ocasional accidente después de los 5 años.
Dentro de estos limites hay grados de variaciones en el orden y en el tiempo exacto en que cada niño alcanza ese control
Para alcanzar dicho control se requiere:
- Alcanzar un desarrollo neurológico determinado, ser capaz de deambular, comprender y expresarse verbalmente.
- Encontrarse en un nivel de maduración afectiva con desarrollo de tendencias anales y ureterales.
- Estar la familia preparada y dispuesta a acompañar y guiar el proceso del niño.
Habitualmente en esta etapa el niño siente fuerte predilección por jugar con su cuerpo y con sustancias plásticas. Estos materiales en manos del niño crean situaciones placenteras de juegos que deberían ser facilitadas y permitidas por los padres.
Estos juegos representan desplazamientos del juego con excretas.
Son recomendables el agua, la arena, el barro, las pinturas, masilla, etc. y es preciso que los padres sean tolerantes con la suciedad implícita en estos juegos.
El control de esfínteres representa un paso en la socialización, el niño aprende a eliminar sus excretas en tiempo y lugar socialmente adecuados.
Normalmente se controla primero el esfínter anal y luego se realiza el control de la vejiga. Clásicamente se describen tres etapas:
- El niño es capaz de percibir que ha hecho pis o caca en sus pañales y es capaz de transmitirlo a sus padres.
- Percibe y transmite en los momentos previos o durante el acto, pero es incapaz de retener.
- Puede retener o decidir la expulsión, ambas sensaciones placenteras.
También puede interrumpir o recomenzar.
En la primera y segunda etapa los padres podrán disponer una pelela en el baño y cuando indique que ha hecho pis o caca se le podrá mostrar el pañal sucio y la pelela simultáneamente, expresándole con claridad que en le futuro hará allí y que para eso sirve el adminículo.
Si el niño lo desea podrá sentarse allí, pero es importante que este juego este desprovisto de expectativas parenterales de control en ese momento.
Es altamente desaconsejable la practica de instalar al niño en la pelela en horarios que se aproximan a los que suele evacuar.
En la tercera etapa los padres deben responder al pedido del niño quitándole el pañal, para sentarlo en la pelela. Es preciso que esta respuesta sea constante y no errática.
Es habitual que el niño logre retener hasta sentarse y que realice exitosamente la evacuación. Deberá expresársele la satisfacción por el logro, pero sin convertirlo en el evento del siglo, pues no es raro que si el chico detecta extremada alegría o decepción según cumpla o no las expectativas parenterales, use el control para expresar su amor u odio y que pierda como referencia principal sus propias sensaciones corporales. Muchas situaciones de enuresis o encopresis, se gestan en esta etapa y por motivos vinculares patológicos.
En la segunda y tercera etapa puede dejarse al niño sin pañales de a ratos para que tenga un contacto mas inmediato con su excretas y para familiarizarse con ellas, pero el retiro definitivo se hará cuando los pañales dejen de ser necesarios o cuando el control sea relativamente confiable. Suele ser primero diurno y luego nocturno.
Se evitaran conductas que impliquen para el pequeño un desafío superior a sus posibilidades.
Como referente cronológico es recién después del año y medio de edad que los niños empiezan a transcurrir la primera etapa y es recién alrededor de los dos a dos y medio que para la mayoría se establecen las etapas dos y tres.
Existen algunos cuadros en que los niños que controlaban esfínteres dejan de hacerlo y ello tiene que ver con infecciones del aparato urinario y con regresiones de orden psicológico. La mejor forma de ayudar al niño es no demostrar ansiedad. Si el paciente aun usaba pañales, continúe haciéndolo hasta que amanezcan secos por la mañana. Si no usa los pañales, intente que haga pis o caca antes de ir a la cama. No lo rete si el niño se orina ya que probablemente este tan angustiado como Ud. y lo mas probable es que a si debido tiempo haga un buen control esfinteriano. No lo despierte de noche, ya que el niño debe aprender a conocer sus propias sensaciones.
Restringir el uso de bebidas, no suele tener efecto importante en esta patología
Con los niños mas grandes se pueden implementar ciertos juegos que premien al niño cuando amanece sin haberse orinado.
En conclusión el pediatra deberá tomar el tema después del año y medio de edad para explorar expectativas parenterales y pautas familiares. Deberá explorar el momento del niño (si deambula, si entiende, si lo entienden, juegos e interés), y los momentos familiares, sugiriendo a los padres que presten atención a las actitudes del niño y fomenten juegos de travasamiento. En controles de año y nueve meses y dos años se evaluaran las actitudes y pasos sucesivos.
Si el pediatra se encuentra ante un niño que NO logra comenzar a controlar deberá esperar un tiempo prudencial y reevaluar los datos del niño y medio familiar. Las dificultades en tomar el control de los esfínteres suele ser un síntoma mas dentro de uno complejo, donde el trabajo pediatrico deberá calar mas hondo y no quedarse con el síntoma. Deberá tener siempre presente el diagnostico diferencial con distintos cuadros de patología orgánica y extremar la semiología clínica y si lo merece el estudio del laboratorio no invasivo e interconsultas especializadas.
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